Medi-MVZ Ärzte vorOrt

Anamnese Fragebogen für MEDI-MVZ Patienten

Bitte füllen Sie diesen Bogen auch aus, wenn Sie keinen Verdacht auf das Coronavirus haben.
Dieser Fragebogen dient der schnellen Einschätzung Ihres Krankheitsbildes und der Notwendigkeit eines begründeten Abstrichs auf SARS-CoV-2 (Coronaviren). Sobald es uns möglich ist, werden wir uns bei Ihnen melden (sofern Bogen innerhalb unserer Sprechstundenzeiten abgeschickt).

Ich benötige eine AU:

Ich hatte in den letzten 14 Tagen Kontakt zu einem bestätigten Corona-Patienten gehabt:


Patient, bei dem das Coronavirus durch einen Labortest nachgewiesen wurde.

Liegt ein plötzlicher Krankheitsbeginn vor?:

Seit wann haben Sie die Beschwerden?:



Sind die Beschwerden plötzlich stärker geworden?:

Haben Sie akute Luftnot in Ruhe?:



Haben Sie akute Luftnot bei Belastung?:



Haben Sie Fieber?:



Abgeschlagenheit?:



Husten?:



Geruchs- oder Geschmacksstörung?:

Gliederschmerzen?:



Halsschmerzen / -kratzen?:



Schnupfen?:



Kopfschmerzen?:



Durchfall?:




z.B. Schluckbeschwerden, Ausschlag

Wieviele Tabak-Zigaretten rauchen Sie pro Tag im Schnitt?:



Rauchen Sie E-Zigaretten?:

Haben Sie chronische Erkrankungen?:

Haben Sie aufgrund einer Erkrankung ein geschwächtes Immunsystem?:

Bitte beachten Sie, dass wir die hier erhobenen Daten in Ihrer Patientenakte speichern werden. Hierfür finden die Datenschutzbestimmungen für Vertragsärzte Anwendung. Die Übermittlung erfolgt unverschlüsselt. Ich akzeptiere die Datenschutzbestimmung und den Hinweis auf die Übermittlungsart. Falls nein, können Sie auf diesem Weg kein Kontakt zu uns aufnehmen. Wir bitten in dem Fall um telefonischen Anruf in Ihrem MVZ.: